Musterformular

Behörde                                                                                                                                      Datum

                                                                                                                                                  Hausruf

Der Bundesbeauftragte für die

Unterlagen des Staatssicherheitsdienstes der

Ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik

Postfach 218

10106 Berlin

Einstellung in den öffentlichen Dienst;

Name, Vorname, Geb.-Dat., Adresse

Die vorgenannte Person soll zum frühestmöglichen Zeitpunkt in den öffentlichen Dienst eingestellt werden.

Hierfür benötige ich

- Auskunft

- Gewährung von Einsichtnahme nur, wenn im Einzelfall die Erteilung von Auskünften die ----  nur, wenn im Einzelfall die Erteilung von Auskünften die

- Herausgabe von Unterlagen berechtigten Anliegen nicht erfüllt (evtl. Begründung s.u.)    ----  berechtigen Anliegen nicht erfüllt (evtl. Begründung s.u.)

über ihre personenbezogenen Daten zur Feststellung einer evtl. offiziellen oder inoffiziellen Tätigkeit für das ehemalige MfS/AfNS.

Für eine Bewertung sind insbesondere Angaben über Art und Dauer der Tätigkeit von Bedeutung.

Die Unaufschiebbarkeit der Nutzung der Unterlagen ergibt sich aus der Kurzfristigkeit für die vorgesehene Einstellung der betroffenen Person.

Die Nutzung der Unterlagen ist im Hinblick auf die besonderen Anforderungen, die .mit einer Tätigkeit im öffentlichen Dienst verbunden sind, unerlässlich. Die Informationen sind auf andere Weise nicht, zumindest aber nicht mit hinreichender Sicherheit für ihre Richtigkeit zu erlangen:

(Die Notwendigkeit der Gewährung von Einsicht/Herausgabe von Unterlagen ergibt sich aus folgendem Grund:)

..........................................................................................

                   (Unterschrift der zuständigen Stelle)

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass evtl. vorhandene personenbezogene Daten zur Feststellung einer Tätigkeit für das ehemalige MfS/AfNS über mich beim Sonderbeauftragten der Bundesregierung für die personenbezogenen Unterlagen des ehemaligen Staatssicherheitsdienstes für Zwecke meiner Einstellung in den öffentlichen Dienst genutzt werden

....................................................................................

                                  (Unterschrift)