Anlage III zu der RV vom 28.5.1982 (2030 - I A. 68)

Ermittlungsergebnis

in der Gnadenangelegenheit des - der ................................................

.....................................................................................

.....................................................................................

aus ................................................................................

I. Angaben zur Person des Beamten

Blatt der Akten

1.

a) Geburtstag und -ort (Todestag):

b) Familienstand:

c) Tag der Eheschließung:

d) Geburtstag der Ehefrau:

e) Zahl und Alter der Kinder:

2.

Beruflicher Werdegang:

a) Schulbildung und erlernter Beruf:

b) Diensteintritt am als:

c) Ernennungen und Beförderungen:

d) Beamter auf Lebenszeit seit:

e) Ruhestandsbeamter seit:

f) Beurteilung der dienstlichen Leistungen sowie des dienstlichen und außerdienstlichen Verhaltens:

3.

Wehrdienst, Teilnahme an Kriegen, Auszeichnungen:

4.

Besondere Bemerkungen:

II. Straftat bzw. Dienstvergehen und Verfahren:

Blatt

der

Akten

1.

Welche Verfehlung lag der Bestrafung oder der Disziplinarmaßnahme zugrunde, hinsichtlich derer ein Gnadenerweis beantragt wird ?

(Kurze Schilderung der Straftat oder des Dienstvergehens, bei Vermögensdelikten Angabe über Wiedergutmachung des Schadens):

2.

Strafverfahren:

a) Erkennende Gerichte, Entscheidungen, Zeitpunkt der Entscheidungen:

b) Verbüßung der Strafe:

c) Gnadenerweise:

3.

Disziplinarverfahren:

a) Entscheidungen, Zeitpunkt der Entscheidungen:

b) Gnadenerweise:

4.

Sonstige Straftaten und Dienstvergehen, ihre gerichtliche und disziplinarische Ahndung:

Blatt

der Akten

III. Gnadengesuch

1. Ziel des Antrags:

2. Wesentliche Begründung des Gesuchs:

IV. Persönliche und wirtschaftliche Verhältnisse des

Antragstellers und seiner Familienangehörigen:

1. Gesundheitszustand und Arbeitsfähigkeit des Antragstellers und seiner Ehefrau:

2. Beschäftigung seit der Bestrafung bzw. der Disziplinarmaßnahme (Antragsteller und Ehefrau):

3. Vermögen (Antragsteller und Ehefrau):

4. Einkommen (Antragsteller und Ehefrau):

5. Schulden:

6. Nachversicherung durch den Dienstherrn:

7. Wohnverhältnisse und Mietausgaben:

8. Wirtschaftliche Verhältnisse der Kinder und anderer unterstützungspflichtiger Verwandter:

V. Stellungnahme zu dem Gnadengesuch:

(Vorschlag und Begründung; bei Vorschlag von Unterhaltsbeitrag in Hundertsätzen des Ruhegehalts, Angabe des absoluten Betrages; Angaben, ob im Gnadenfalle Rechte aus dem Gesetz zu Art. 131 GG geltend gemacht werden können; Einfluss der Gewährung eines Unterhaltsbeitrages auf sonstige Einkünfte).

Ort, Datum

Angabe der Behörde

Unterschrift