Anlage 1 zur RV vom 17. Juli 1991 (5250 - I B. 13)

Muster 1

Berichtigungsbeleg Nr.......

zur Abrechnungsnachweisung

des Gerichtskostenstemplers Nr. ......

für die Zeit vom ...... bis..........

Am ..................................wurde auf..........................................................................

in Sachen...............................................................— Az ......................................... -

des.....................gerichts / der Staatsanwaltschaft

ein Betrag in Höhe von..............................Euro ......................................Cent

(i.B. .........................................................Euro ......................................Cent)

gedruckt.

Der Stempelabdruck wurde ungültig gemacht.

.................., den...............

................. ....................

Kassenleiter .....

Verwalter der Kostenmarkenverkaufsstelle

(Zahlstellenaufsichtsbeamter)