................... ......................

Dienststelle Ort, Datum

An das

Finanzministerium

des Landes Nordrhein-Westfalen

40190 Düsseldorf

Betr.: Veränderungsmitteilung zum Landesgrund-

       besitzverzeichnis

Bezug: Runderlass vom .... 1972 - VS 2050 - 72 - III A 1 -

Ich teile folgende umseitig aufgeführte Änderung zum Landesgrundbesitzverzeichnis mit:

Ein Lageplan mit maßstabsgerechter Darstellung des Grundstücks ist beigefügt.

Der Erwerbspreis von ............. DM einschließlich Grunderwerbssteuer, Gerichts- und Notarkosten und Maklergebühr wurde am ..............ausgezahlt und bei Epl. ..... Kap. .....

Tit. ....... als Haushaltsausgabe gebucht.

Der Veräußerungserlös von ................ DM wurde am ........

eingezahlt und bei Epl. ...... Kap. ..... Tit. ...... als Haushaltseinnahme gebucht.

............................

Dienststelle

1. Reg.-Nr.                         ..............................

2. Ort und Lage des Grundstücks     ..............................

3. a) Verwendung des Grundstücks    ..............................

   b) Grundbuchbezeichnung          ..............................

4. a) Verwaltungszweig              ..............................

   b) verwaltende Stelle            ..............................

5. Größe insgesamt                  ha......a......qm.............

6. Größe bebaute Fläche             ha......a......qm.............

Wert [Gemeiner Wert (G)/            ha......a......qm.............

Schätzwert (S)]

7. insgesamt                        ..............................

8. Gebäude                          ..............................

9. a) Jahr des Erwerbs              ..............................

   b) Baujahr                       ..............................

10. Verwaltungsvermögen/            ..............................

    Finanzvermögen

11. Bemerkungen                     ..............................